行政复议格式范文

申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人：_________________姓名_______________电话________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：_____________

________________

事实和理由：________________

此致

________________(行政复议机关)

附件：_________________1、申请书副本______份

2、申请人身份证明材料复印______件

3、其他有关材料______份

4、授权委托书(有委托代理人的)

申请人：_________________(签名或者盖章)

______年______月______日